اوایل تابستان 94 بود که زن 47 سالهای برای لاپاراسکوپی سنگ کیسه صفرا به یکی از بیمارستانهای تهران رفت. جراحی ساعت 12 ظهر انجام شد و بیمار با هوشیاری 98 درصدی به بخش منتقل شد. معاینات پس از جراحی علائم رضایت بخشی را نشان میداد اما 16 ساعت بعد ناگهان بیمار با درد شکمی شدید روبهرو شد.
با شکایت خانواده زن میانسال کادر پرستاری دو واحد مورفین به او تزریق کردند اما لحظاتی پس از این تزریق نه تنها وضعیت بیمار بهتر نشد که فشار او بشدت پایین آمد و ایست قلبی کرد. کادر درمانی بسرعت برای احیای بیمار وارد عمل شدند و لحظاتی بعد بیمار به زندگی برگشت اما پس از بازگشت ضربان قلبش مشخص شد وی بهدلیل پارگی روده باریک دچار خونریزی شدید شده است بنابراین بار دیگر به اتاق عمل برده شد. در حالی که خانواده وی نگران پشت در اتاق عمل بودند ساعاتی بعد بیمار به کما رفت و جان باخت.
شکایت از کادر درمانی
خانواده زن میانسال که باورشان نمیشد بهخاطر یک عمل جراحی ساده مادر خود را از دست داده باشند در حالی که معتقد بودند کادر درمانی با اشتباه در روند جراحی و مراقبت بعد ازعمل عامل این حادثه ناگوار هستند در دادسرای ناحیه 19 تهران (جرایم پزشکی دارویی) شکایت کردند. پرونده در شعبه 9 بازپرسی مورد بررسی قرار گرفت و به درخواست بازپرس پرونده موضوع برای تعیین علت دقیق مرگ و قصور کادر پزشکی و پرستاری به کمیسیون پزشکی قانونی ارسال شد.
نخستین جلسه کمیسیون با حضور سه کارشناس حدود 6 ماه پس از مرگ زن میانسال تشکیل شد و اعضا پس از شنیدن اظهارات طرفین و بررسی مدارک پزشکی بیمار، ضرورت انجام عمل لاپاراسکوپی سنگ کیسه صفرا را قابل قبول خوانده اما دستیار رزیدنت جراحی را بهدلیل اشتباه تکنیکی در انجام عمل 15 درصد، رزیدنت جراحی بهدلیل نداشتن نظارت کافی بر عملکرد دستیارش و عدم کنترل دقیق علائم پس از جراحی و همچنین در انجام جراحی دوم پس از ایست قلبی 15 درصد، متخصص جراحی عمومی بهدلیل نداشتن نظارت کافی بر عملکرد دستیاران و بیتوجهی به خونریزی پس از جراحی 25 درصد، متخصص جراحی عمومی دوم بهدلیل تأخیر در جراحی دوم و عدم نظارت بر عملکرد دستیاران 25 درصد، دستیار جراح بهدلیل بیتوجهی به علائم پس از عمل 5 درصد و دستیار دوم او نیز بهدلیل بیتوجهی به علائم پس از عمل 10 درصد مقصر شناخته شدند.
با اعلام این نظریه یکی از متهمان به رأی اعتراض کرد و خواستار برگزاری دوباره جلسه کمیسیون پزشکی شد. جلسه 5 نفره کمیسیون پزشکی 8 ماه بعد برگزار شد و قصور متخصص جراحی عمومی 35 درصد، رزیدنت جراحی 20 درصد، دستیار جراحی 15 درصد، دستیار دوم جراح 15 درصد و دیگر دستیار جراح 10 درصد تعیین شد.
کمیسیون 7 نفرهای نیز یک سال بعد تشکیل شد و اشتباه کادر جراحی را تأیید کردند.
این رأی به کمیسیون 9 نفره نیز رفت و اعضای کمیسیون، جراح معالج را بهدلیل عدم نظارت کافی بر عملکرد دستیاران 35 درصد، دستیار جراح را 20 درصد، دستیار رزیدنت جراحی را 10 درصد، دستیاران جراح عمومی 20 درصد و چهار پرستار را نیز به میزان 10 درصد مرتکب قصور دانستند.
تأیید قصور 95 درصدی کادر پزشکی و پرستاری
با اعلام نظریه کمیسیون 9 نفره کیفرخواست پرونده با موضوع قصور پزشکی منجر به قتل غیرعمدی صادر و پرونده برای رسیدگی به شعبه 1043 دادگاه کیفری 2(مجتمع شهید قدوسی) به ریاست قاضی محبوب افراسیاب ارسال شد. قاضی پرونده پس از شنیدن اظهارات طرفین و بررسی مدارک 9 متهم پرونده را علاوه بر پرداخت 95 درصد دیه زن مسلمان، به تحمل یک سال حبس تعزیری از جنبه عمومی جرم محکوم کرد.